Plano de saúde: Entenda a carência e prazo máximo de atendimento

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cerca de 50 milhões de pessoas são beneficiadas por planos de saúde médico-hospitalares no Brasil. Esses serviços são essenciais a várias famílias, que buscam um bom atendimento médico no caso de doenças e lesões inesperadas, sem gastos financeiros excessivos.

De maneira similar, muitas empresas no país buscam esses planos coletivos para cobrir seus funcionários, proporcionando a eles mais segurança e tranquilidade no trabalho. No entanto, muitos usuários não entendem ou não dão a devida atenção aos prazos que a empresa exige para oferecer a cobertura médica: a carência e o tempo máximo de atendimento.

No post de hoje falaremos sobre como esses prazos funcionam e afetam o funcionamento do plano de saúde. Confira a seguir:

A carência mostra em quanto tempo o plano pode ser utilizado

Ao contratar um plano de saúde, o usuário deve ter em mente que não terá acesso às funcionalidades completas do serviço imediatamente. Esse tempo de latência do plano — a carência — deve ser esperado para que a cobertura completa seja efetivada. Os prazos exatos variam entres as várias empresas que oferecem os convênios, mas todos seguem alguns pré-requisitos determinados por lei. Nos casos de emergências e urgências (acidentes e lesões que ofereçam risco imediato à vida, assim como complicações gestacionais), o plano é obrigado a cobrir o usuário 24 horas após a contratação, sendo essa a carência mais curta.

Já em casos de gestações a termo, sem intercorrências, o plano só é efetivado 300 dias após o início do contrato. Em situações que envolvem doenças e lesões já existentes antes da contratação, o plano oferece cobertura apenas com 2 anos de utilização do serviço. Nesse período, alguns serviços podem cobrir parcialmente os procedimentos requisitados e o usuário é responsável pela maior parte dos custos. Com exceção desses casos específicos, as demais situações costumam ter um período de carência de 180 dias. No entanto, esse prazo pode ser menor — dependendo da empresa contratada.

O prazo máximo de atendimento determina o quão ágil o plano de saúde deve ser

Após passado o tempo de carência, o usuário já tem direito integral aos benefícios do plano contratado, de acordo com sua segmentação (odontológico, médico-hospitalar, ambulatorial etc). As leis federais que regulamentam o setor determinam em quantos dias os serviços devem oferecer as consultas e procedimentos requisitados pelos usuários, constituindo o prazo máximo de atendimento.

Alguns desses prazos são:

• Consultas básicas (pediatria, clínica, ginecologia, cirurgia geral e obstetrícia): 7 dias para o atendimento;
• Consultas com especialidades médicas: 14 dias;

• Consultas e procedimentos odontológicos: 7 dias;
• Procedimentos de alta complexidade: 21 dias;
• Diagnósticos laboratoriais: 3 dias;
• Consultas com outros profissionais da saúde (fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta): 10 dias;
• Internação hospitalar: 21 dias;
• Urgência e emergência: Imediato.

Esses prazos podem ser menores, dependendo da empresa contratada e do tipo de plano requisitado. Contudo, eles nunca poderão exceder esses limites. É importante ressaltar que esses prazos são válidos somente depois que o tempo de carência termina.

Outro aspecto importante é que o plano de saúde é obrigado a oferecer os serviços requisitados dentro desses prazos. Caso não seja possível marcar as consultas dentro de sua rede conveniada de profissionais, o plano deverá custear e marcar com um profissional externo. Se ainda assim o usuário não conseguir acesso ao serviço médico dentro dos prazos, ele poderá fazer uma denúncia junto à ANS.

A carência e o prazo máximo de atendimento são detalhes importantes

O usuário dos planos de saúde deve ficar atento aos prazos oferecidos pelo convênio, verificando se eles estão dentro dos limites estabelecidos por lei. Assim, o cliente fica seguro de ter contratado um serviço capaz de garantir uma cobertura médica adequada às suas necessidades.

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